6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (Kanun) “ilgili kişi” olarak tanımlanan

kişiler, Kanun’un 11 maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin belirli haklar tanınmıştır.

Kanunun 13 maddesinin 1 fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan AcnTurk Sigorta A.Ş.’ye

(Şirket) bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin

Korunması Kurulu (Kurul) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi

gerekmektedir. Bu çerçevede “yazılı” olarak Şirketimize yapılacak başvuruların, bu formun

çıktısı alınarak, başvuru sahibinin şahsen başvurusu ile veya noter vasıtası ile ya da başvuru

sahibince 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanunu’nda tanımlı olan “güvenli elektronik imza” ile

imzalanarak Şirket kayıtlı elektronik posta adresine gönderilmek suretiyle tarafımıza iletilmesi

gerekmektedir. Aşağıda, yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı

başvuru kanalları özelinde bilgiler verilmektedir.

Tarafımıza iletilmiş olan başvurular Kanunun 13 maddesinin 2 fıkrası gereğince, talebin

niteliğine göre talebin bizlere yukarıda belirlenen yöntemlerden birisi ile tarafımıza ulaştığı

tarihten itibaren otuz (30) gün içerisinde yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız ilgili Kanunun 13

maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan başvuru sahibine ulaştırılacaktır.

Talebin ayrıca bir maliyet gerektirmesi durumunda Kurul tarafından yayımlanan “Veri

Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Tebliği” ‘ne göre; on sayfanın üzerindeki her sayfa için

1 Türk Lirası işlem ücreti; başvuruya cevabın CD, flash bellek gibi bir kayıt ortamında verilmesi

halinde veri sorumlusu tarafından talep edilebilecek ücret, kayıt ortamının maliyetini

geçmeyecek şekilde talep edilecektir.

I. Başvuru sahibinin tanınmasına ve başvurusu ile ilgili kendisiyle iletişim kurulmasına

ilişkin bilgiler:

Adı ve Soyadı     :

T.C Kimlik Numarası  :

Adres  :

Telefon Numarası  :

E-posta Adresi  :

II. Şirketimizle olan ilişkinize ilişkin açıklamalar (aday, çalışan, tedarikçi, müşteri,

ziyaretçi gibi):

III. Lütfen Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamındaki talebinizi, bilgi almak

istediğiniz veri türünü, aktarım şeklini, uygulamayı, iş sürecini detaylı olarak belirtiniz:

VI. Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yönetimini seçiniz.

• Adresime gönderilmesini istiyorum.
• E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
• Elden teslim almak istiyorum. (Vekâleten teslim alınması durumunda teslim

alacak kişinin noter onaylı vekâletname veya yetki belgesi bulunması

gerekmektedir.)

IV. Açıklamalar

İşbu başvuru formu, Şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirketimiz tarafından

işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni

süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri

paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel

verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Şirketimizin ek evrak

ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkı saklıdır. Form

kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da

yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz

başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir. Bu formda paylaştığınız

kişisel verileriniz, Kanun kapsamındaki talebinizin değerlendirilmesi, neticelendirilmesi, ilgili

tüm sürecin yönetilmesi ve bu amaçlarla sizlerle iletişime geçilebilmesi amaçlarıyla sınırlı

olarak işlenecektir. Talebiniz, talebin niteliğine göre avukatlarımıza, şikâyet yönetimi, kalite

kontrol, denetleme ve risk analizi alanında hizmet sunan iş ortaklarımıza ve hizmet

sağlayıcılarımıza, kanunen yetkili kamu kurumları ve özel kişilere aktarılabilecektir.

VI. Beyan

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu uyarınca yapmış olduğum başvurunun, yukarıda

belirttiğim çerçevede sonuçlandırılmasını talep eder, işbu formda belirtmiş olduğum bilgi ve

belgelerin doğru, güncel ve şahsıma ait olduğunu kabul, beyan ve taahhüt ederim.

İsim    :

Tarih  :

İmza  :